HL _______ / _____	(	Geschäfts-Nr. der

Hinterlegungsstelle

Amtsgericht

- Hinterlegungsstelle -	Antrag auf Annahme von

Geldhinterlegungen

97941 Tauberbischofsheim

1.
Name, Vorname, Beruf, Hausnummer, PLZ, Ort
a)	Hinterleger	a)

b)	Vertreter des Hinterlegers

(wenn dieser den

Antrag stellt)	b)

2.	Hinterlegter Betrag	EUR	in Buchstaben EUR
3.	Hinterlegungsgrund
a)	Angaben zur Rechtfertigung der Hinterlegung

Wenn die Sache, in der hinterlegt wird, bei einem Gericht (Behörde) anhängig ist, Bezeichnung dieser Sache, des Gerichts (Behörde) und der Geschäftsnummer

b)	Bezeichnung der dem Antrag beigefügten Schriftstücke

4.	Empfangsberechtigte	Name, Vorname, Beruf, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort (wenn bekannt: Bank- oder Postgirokonto angeben)
die für den hinterlegten Betrag in Betracht kommen	a)

b)

5.	Bei Hinterlegung zur Befreiung des Schuldners von sei-

ner Verbindlichkeit
a)	Warum kann der Schuldner seine Verbindlichkeit nicht oder nicht mit Sicherheit

erfüllen?	../..
b)	Gegenleistung, von der das Recht des Gläubigers (Nr. 4) zum Empfang des hinterlegten Betrages abhängig

gemacht wird
c)	Wird auf das Recht der Rücknahme verzichtet? (§ 378 BGB)	JA

keine Anlage

, den 25. April 2017	__________________________________

(Unterschrift Antragsteller /-vertreter)

NICHT VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN !
Annahmeanordnung
1.	Der umseits unter Nr. 2 genannte Betrag ist anzunehmen
als neue Masse
zu der vorhandenen Masse unter VW
wurde aufgefordert, den Betrag einzuzahlen.
hat den Betrag bereits einbezahlt. Dort verbucht unter
bis

Wird in dieser Frist nicht gezahlt, ist die Annahme-

anordnung an die Hinterlegungsstelle zurückzugeben.
2.	Nachricht an
Vertreter
mit Vordruck HS 5
3.	An die Landesoberkasse Metzingen

- über die Gerichtszahlstelle hier-
Tauberbischofsheim, den ...........................
Justizfachwirt
Hinterlegungsbescheinigung
Bei Annahme

durch:

Heute	Am

wurde der umseits unter Nr. 2 genannte Betrag eingezahlt.
Gebucht: EL-Nr.
Gerichtszahlstelle	Gerichtszahlstelle Mannheim für die Landesoberkasse Metzingen
Ort, Datum
(Dienststempel)
Zahlstellenverwalter
Landesoberkasse	Gebucht: VW
Ort, Datum
(Dienststempel)
Kassenleiter-Kassier	Buchhalter

2

HS 1 (6.11) Antrag auf Annahme von Geldhinterlegungen (§§ 8 ff HintG)	Fortsetzung des Antrags auf der Rückseite

HL –––––/97

Plottke, Dirk (AG Mannheim)

2017-04-25

Weber, Ralf (AG Tauberbischofsheim)

LBW